Allegato 0 – Istanza di partecipazione

Azienda Sanitaria Locale TA
Viale Virgilio, n. 31
74121 Taranto

Oggetto: PROCEDURA APERTA DA ESPLETARSI IN MANIERA TELEMATICA TRAMITE PIATTAFORMA EMPULIA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO MONITORAGGIO AMBIENTALE GAS ANESTETICI IN CONTINUO, PRESSO I COMPARTI OPERATORI DEI PRESIDI OSPEDALIERI SS ANNUNZIATA, S.G. MOSCATI E DI CASTELLANETA, GROTTAGLIE, MANDURIA E MARTINA FRANCA E MASSAFRA PER UNA DURATA DI ANNI 3 (TRE).
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA
 E CONNESSE AUTODICHIARAZIONI

Il sottoscritto (cognome) __________________________ (nome) ______________________________________ nato il ____________ a _____________________  residente a ____________________________________ Via ______________________________________________ n. ________codice fiscale _____________________ in qualità di __________________________ dell’impresa ___________________________________________________ con sede in __________________, Via _________________________________________________, capitale sociale Euro _____________________ (__________________), codice fiscale _____________________________________ P. IVA __________________________
In caso di associazione temporanea di imprese o consorzi non ancora costituiti aggiungere:
quale mandataria della costituenda ATI/Consorzio _______________________________________________________

Il sottoscritto (cognome) __________________________ (nome) ______________________________________ nato il ____________ a _____________________  residente a ____________________________________ Via ______________________________________________ n. ________codice fiscale _____________________ in qualità di __________________________ dell’impresa ___________________________________________________ con sede in __________________, Via _________________________________________________, capitale sociale Euro _____________________ (__________________), codice fiscale _____________________________________ P. IVA __________________________quale mandante della costituenda ATI/Consorzio ________________________

Il sottoscritto (cognome) __________________________ (nome) ______________________________________ nato il ____________ a _____________________  residente a ____________________________________ Via ______________________________________________ n. ________codice fiscale _____________________ in qualità di __________________________ dell’impresa ___________________________________________________ con sede in __________________, Via _________________________________________________, capitale sociale Euro _____________________ (__________________), codice fiscale _____________________________________ P. IVA __________________________ quale mandante della costituenda ATI/Consorzio 

Ai fini delle comunicazioni inerenti la presente procedura ed ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dall’art. 90, del D.Lgs. n. 36/2023:

	a)	elegge il proprio domicilio all’indirizzo:	
			riportato all’inizio della presente dichiarazione;	
			via/piazza/altro:		numero:		
			(altre indicazioni: presso / frazione / altro)		
			CAP		città:		provincia:		
	b)	dichiara di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica: 	
		- certificata (PEC):		@		
		- non certificata:		@		
	c)	di avere il seguente numero 		tel.	
		autorizzando espressamente la Stazione appaltante all’utilizzo di questo mezzo di comunicazione;	

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO:

come impresa singola

Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oppure

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oppure

  come mandante (o impresa cooptata) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE
 di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
Oppure

  come mandante (o impresa cooptata) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oppure

  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 65, c.2, lett.g) del D.Lgs. n.36/2023

E A TAL FINE 
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art.75 del medesimo D.P.R. 445/2000

DICHIARA 

A)	L’INSUSSISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE DI APPALTO, DI CUI AGLI ART. 94, 95, 96, 97, 98 DEL D.LGS. 36/2023 COME NEL DETTAGLIO SPECIFICATO NELL’ALLEGATO DGUE (all. A/2); 

B)	CHE L’IMPRESA È ISCRITTA NEL REGISTRO DELLE IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DELLA PROVINCIA TERRITORIALMENTE COMPETENTE COME NEL DETTAGLIO SPECIFICATO NELL’ALLEGATO DGUE;

C)	che, ai sensi dell’art. 68 del D. Lgs. 36/2023, non partecipa alla presente gara:
•	in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti;
•	in forma individuale e contemporaneamente in raggruppamento o consorzio ordinario;
•	individualmente e quale consorziata di un consorzio stabile o di un consorzio di cooperative o di imprese artigiane per la quale il consorzio concorre e a tal fine indicata per l’esecuzione;

D)	che non si trova in situazioni di incompatibilità con il soggetto incaricato della progettazione dell’opera;

E)	DICHIARA ALTRESI’
(solo per raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari)
a)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all’oggetto: 
-	quale impresa mandataria capogruppo, ad assumere mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza dalla/e impresa/e mandante/i a tale scopo individuate nella apposite singole dichiarazioni, e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e dalla/e stessa/e impresa/e mandante/i; 
-	quale impresa mandante, a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’impresa a tale scopo individuata nella dichiarazione della stessa impresa, qualificata come capogruppo mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e della presente impresa mandante nonché delle altre imprese mandanti; 
b)	si impegna altresì a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascun operatore economico al raggruppamento, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei;

Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 65, comma 2, lettere d), f), g) del D.Lgs. n. 36/2023, rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta, salvo quanto previsto dall’art.68, c.17, e dall’art. 97 del D.Lgs.n.36/2023;

						OPPURE
 (solo per consorzi fra società cooperative o tra imprese artigiane ex articolo 65, comma 2, lettera b), oppure consorzi stabili ex articolo 65, comma 2, lettera d) del D.lgs. n. 36/2023, esclusi i  consorzi ordinari) 

DICHIARA 
di essere costituito in:
	- consorzio tra società cooperative (art. 65, comma 2, lett. b), del D.Lgs.n. 36/2023,	
	- consorzio tra imprese artigiane (art. 65, comma 2, lett. c), del D.Lgs.n. 36/2023,	
	- consorzio stabile di cui all’articolo 65, comma 2, lett.d) del D.Lgs.n. 36/2023,	
	e che questo consorzio concorre: 
	a)	-	in proprio con la propria organizzazione consortile e non per conto dei consorziati;	
	b)	-	per conto del/i sottoelencato/i operatore/i economico/i consorziato/i, del/i quale/i sono allegate apposite dichiarazioni/DGUE attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti: 	
	Ragione sociale del consorziato	Sede	Codice fiscale	
1				
2				
3				

*****

F)	  di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e autorizza la Stazione Appaltante all’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, (compresi quelli relativi a dati sensibili ai sensi degli artt. 20, 21 e 22 del D.Lgs. n. 196/2003), ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione Appaltante, nonché agli eventuali contro interessati che ne facciano legittima e motivata richiesta. 
*****

La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni. 
		
FIRMA 

_____________________________________________________________

N.B.

•	La presente dichiarazione va sottoscritta a seconda dei casi:
•  dal titolare,
• dal legale rappresentante ( o procuratore )dell’impresa singola
• dal legale rappresentante ( o procuratore) dell’impresa designata come capogruppo nel caso di ATI/Consorzio/GEIE già costituiti,
•dal legale rappresentante ( o procuratore ) di ciascuna delle imprese, che intendono raggrupparsi nel caso di ATI/ Consorzio/GEIE da costituirsi