Allegato a

Domanda di partecipazione alla procedura di co-progettazione e convenzionamento

                                                                                                                              
        
Al Dipartimento Dipendenze Patologiche Asl Taranto
                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                                                      
Avviso pubblico finalizzato all’individuazione di Enti del Terzo Settore per per la presentazione di proposte da parte di enti del Terzo Settore mediante attivazione di co-progettazione e successiva stipula di convenzione, ai sensi dell’art- 55 del D.Lgs. 117/2017, per la realizzazione di iniziative informative/comunicative a carattere generale di promozione di una corretta “cultura” del gioco e dell’utilizzo di devices elettronici, rivolte alla cittadinanza residente nel territorio di competenza dell’Asl di Taranto per sensibilizzarla sulla problematica della ludopatia e delle dipendenze comportamentali.
Attenzione! La domanda è unica anche nel caso di progetto presentato da più soggetti sotto forma di partnership 
                  
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________prov. _______________il______________________
residente a ______________________________________________________prov. _____________ C.A.P._________
via/piazza _____________________________________________________________________n. ________________
codice fiscale ____________________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante dell’ETS (Ente Terzo Settore) ________________________________________________________________________________________________
avente forma giuridica______________________________________________________________________________
codice fiscale _______________________________________ partita I.V.A. __________________________________
sede legale (indirizzo completo di CAP) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
sede operativa (indirizzo completo di CAP) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
telefono __________________ fax ____________________e-mail______________________ PEC _______________                                                                          

CHIEDE

- di partecipare alla procedura di evidenza pubblica finalizzata all’individuazione di un Ente del Terzo Settore per la realizzazione progetti, mediante attivazione di coprogettazione e successiva stipula di convenzione ai sensi dell’art. 55 del    D.Lgs. 117/2017

- di partecipare all’avviso con il seguente progetto:
denominazione (titolo): _____________________________________________________________________________

- di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma:
□ esclusivamente come soggetto singolo

OPPURE                                                                                                                            

□ come membro capofila di più soggetti costituiti in partnership    e partecipa alla presente selezione in partenariato con i seguenti soggetti:

Ente Terzo Settore ________________________________________________________________________________

avente sede legale e/o sede operativa (indicare la voce prescelta)____________________________________________________________

in ______________________________ (Prov.) _____ via _________________________________________n. ______

codice fiscale ____________________________________________ partita I.V.A. _____________________________

 recapito tel. __________________________________________ cell ________________________________________

e-mail ____________________________________________ pec __________________________________________

Ente Terzo Settore ________________________________________________________________________________

avente sede legale e/o sede operativa (indicare la voce prescelta)___________________________________________________________

in ______________________________ (Prov.) _____ via _________________________________________n. ______

codice fiscale ____________________________________________ partita I.V.A. _____________________________

 recapito tel. __________________________________________ cell ________________________________________

e-mail ____________________________________________ pec __________________________________________

(N.B. aggiungere righe per ulteriori partner diversi dal capofila)

Il soggetto capofila stipulerà la convenzione in nome e per conto dei soggetti associati.

Ai fini della partecipazione dichiara:

- che la persona incaricata di partecipare alla fase di coprogettazione è: 

(Cognome e nome) __________________________________ nato/a    a _________________________ il____________

residente in _______________________________(Prov.) ________    via _____________________________________ 

n. _______ cap      _______________ C.F. _______________________________________________________________

tel.____________________________ e-mail _________________________ pec ______________________________; 

- che le eventuali comunicazioni in ordine alla presente selezione dovranno essere effettuate al seguente indirizzo e-mail o pec    ____________________________________________________________________________ ;

- di aver letto l'avviso e di accettare integralmente, senza eccezione alcuna, quanto in esso previsto;

- di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa
                                                                                                                                                  
SI      IMPEGNA
                                                                                                                                                                      

a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti per la partecipazione alla fase di coprogettazione .

Data _____________________________

                                                                                                                                                                                                                                                Timbro e firma 
                                                                                                                                                                                                                                              del Legale Rappresentante

N.B.: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore